.
Home » Patologie » ANEURISMA DELL'AORTA ADDOMINALE

ANEURISMA DELL'AORTA ADDOMINALE

ANEURISMA DELL'AORTA ADDOMINALE - Roberto Chiappa

COS’È?


È una dilatazione dell'aorta addominale che viene considerata patologica se si presenta un diametro trasverso pari a una volta e mezzo quello normale.


COME SI RICONOSCE?


È una patologia prevalentemente asintomatica. In alcuni casi può essere presente
dolore lombare o addominale e, in caso di rottura, al dolore si associa uno stato di shock, manifestazioni tromboemboliche, difficoltà digestive o stitichezza e massa pulsante addominale.

Per individuare la malattia si effettuano:

  • ecografia o ecocolordoppler addominale e arti inferiori;
  • TC e/o risonanza magnetica dell'aorta addominale con e senza mezzo di contrasto;
  • angiografia;
  • raggi X dell'addome.
 


CHI SI AMMALA?

 


I soggetti più a rischio sono persone che presentano già altre patologie quali l’aterosclerosi con i fattori di rischio ad essa associati (fumo, diabete, dislipidemia, ipertensione arteriosa), traumi, malattie congenite, infezioni della parete aortica, dissezione aortica (rottura di una parte della parete del vaso). In genere sono più a rischio gli uomini rispetto alle donne e le persone con più di 50 anni.

 


COME SI CURA?

 

 Esistono due tipologie di trattamento:
  • trattamento chirurgico: si attua sostituendo il tratto di aorta aneurismatica con una protesi sintetica;
  • trattamento endovascolare: effettuabile solo in casi selezionati, si attua per via percutanea. L'accesso all'aneurisma avviene attraverso incisione inguinale per l'inserimento della protesi.




Linee guida SICVE sulla correzione endovascolare degli aneurismi dell’aorta addominale
 
Premessa
 
Obiettivo del trattamento endovascolare e’ quello di escludere definitivamente l’aneurisma mantenendo la pervieta’ e l’integrita’ dell’endoprotesi nel tempo.
Dagli studi sinora effettuati si e’ potuto evincere che alla base di questo risultato positivo vi sono alcune condizioni irrinunciabili.
1)  la corretta diagnosi pre-operatoria che significa:
·        Selezionare l’anatomia adatta alla tecnica endovascolare, misurare esattamente l’aneurisma
·        Scegliere in modo corretto il tipo e le misure dell’endoprotesi.
·        Scegliere in modo corretto il tipo di endoprotesi adatta a quella particolare anatomia
·        Evidenziare i fattori d’esclusione anatomo-radiologici
2) la corretta valutazione del paziente e dei suoi fattori di rischio sia in senso endovascolare che  vascolare tradizionale, in caso di  riconversione immediata; occorre distinguere tra pazienti a normale o poco elevato rischio chirurgico con buona speranza di vita e pazienti con rischio chirurgico mediamente o notevolmente aumentato e scarsa speranza di vita.
3)  il corretto posizionamento dell’endoprotesi con tecnica endovascolare la meno invasiva,  la piu’ precisa ed atraumatica possibile per l’anatomia del paziente e per l’endoprotesi medesima; è fondamentale la possibilita’ d’un controllo angiografico d’alta qualita’ al termine della procedura.
4) la corretta esecuzione del follow-up allo scopo di valutare l’esclusione dell’aneurisma, l’integrita’ e la posizione dell’endoprotesi e le modificazioni anatomiche dell’aneurisma medesimo.
 
Diagnosi
     
Eco(color)-doppler
Non è utile per misurare esattamente diametri e lunghezze.

TAC convenzionale
E’ un esame utile  per misurare tutti i diametri.
colletto prossimale in almeno due punti tra le arterie renali e l’inizio della sacca aneurismatica       (anche in tre punti se la forma e’ irregolare)
diametro della sacca , si considera il diametro maggiore per confrontarlo con quello rilevato al    follow-up.
diametro del colletto distale, per valutare se esiste la possibilità di posizionare una endoprotesi retta
diametri delle iliache comuni, almeno in due, meglio in tre punti diversi.
diametri delle iliache esterne, per valutare la possibilita’ di utilizzare introduttori di 6 –9 mm

La TAC deve essere eseguita con 100-150 cc di m.d.c., iniettato in 28-30 sec., con scansione 20-30 sec. dopo l’iniezione del m.d.c. Tagli da 3 a 5 mm consentono buoni studi, evidenziano talvolta anche collaterali, accessorie renali, rami, grosse lombari.
Presenta limiti per misurare le lunghezze, e in particolare le sottostima, data la tortuosita’ anatomica e patologica di aorta ed iliache. Accanto alle immagini deve esserci una scala centimetrata e le misure dovrebbero essere eseguite da un componente il gruppo operatore ( 1-3 ) .
 
La TC convenzionale mostra dei limiti nella valutazione dell’anatomia dell’aneurisma, in particolare riguardo alle lunghezze
raccomandazione grado C, livello IV
 
AngioTC elicoidale
E’ l’esame  raccomandato e di prima scelta. La risoluzione delle immagini puo’ risultare meno definita che nella TC convenzionale, ma permette ricostruzioni longitudinali bidimensionali e tridimensionali; inoltre, utilizzando programmi computerizzati, si possono misurare le lunghezze con le linee centrali del lume, seguendo tutte le curvature dell’anatomia. Questo e’ il modo piu’ affidabile per misurare le lunghezze e poter costruire una protesi virtuale nell’aneurisma.
Si raccomanda comunque di avere anche le immagini assiali per misurare i diametri come nella TC convenzionale ( 1-5) .
 
L’ AngioTC elicoidale e’ l’esame  di prima scelta .
raccomandazione grado C, livello IV

AngioRM
Eseguita con gadolinio, m.d.c. non iodato; allo stato attuale gli viene preferita la  TC spirale. Consente le stesse ricostruzioni assiali e longitudinali, le misurazioni sono precise, non evidenzia calcificazioni che pertanto devono essere ricercate con altri esami se sospettate. Raccomandata in pazienti   in cui sia controindicato o impossibile l’uso di m.d.c. iodato (2,4,6,) .
 
L’AngioRM è consigliata in caso di controindicazione all’uso di m.d.c. iodato.
raccomandazione grado C, livello IV

Angiografia
E’ raccomandato il suo uso routinario da parte di centri con poca  o nessuna esperienza. Raccomandata se il paziente giunge all’osservazione con una TC convenzionale. Indicata se la TC fa sospettare la presenza di collaterali aortici importanti, o in caso di associazione con arteriopatia obliterante agli arti inferiori o ad arterie viscerali.
Qualora la si esegua e’ raccomandato  l’uso di un catetere centimetrato, con 15 -20 cm marcati, il marker prossimale alla renale piu’ bassa , il marker distale all’iliaca  comune distale. Il catetere consente una misurazione delle lunghezze, in difetto rispetto alla realta’, ma comunque fortemente indicativa. Si consigliano almeno due proiezioni, A-P e L-L, quest’ultima per valutare le angolazioni aorto-iliache e l’esatta lunghezza delle iliache, sottostimata in A-P (1,2,4,6).

L’ angiografia è raccomandata in caso di:
·        scarsa esperienza degli operatori
·        TC convenzionale
·        collaterali aortici importanti sospettabili alla TC
·        associazione con AOCP agli arti inferiori o ad arterie viscerali
Raccomandazione grado C, livello IV
 
 
Indicazioni
 
Indicazioni cliniche
 
Allo stato attuale le sono le medesime della chirurgia tradizionale:
 
Aneurismi arteriosclerotici: sono i piu’ frequenti, e pertanto anche le procedure endovascolari riguardano prevalentemente questa tipologia di aneurisma (7) .

Aneurismi infiammatori: le difficolta’ tecniche della chirurgia tradizionale farebbero pensare che il trattamento endovascolare sia  vantaggioso. Tuttavia in proposito non vi è evidenza che il dolore infiammatorio sempre scompaia dopo l’esclusione dell’aneurisma e la riduzione della pressione al suo interno (8).

Aneurismi anastomotici infrarenali e iliaci: la soluzione endovascolare ha grande vantaggio per il paziente, sono riportate esperienze positive, occorre escludere la concomitanza d’infezione (9,10) .

Fistole aorto-enteriche: data la presenza di concomitante infezione,  il trattamento endovascolare  non e’ raccomandato se non come soluzione temporanea,   in attesa di asportare la protesi e rivascolarizzare gli arti inferiori. Tuttavia si sono verificati  casi in cui l’endoprotesi non si e’ infettata, l’emorraggia digestiva non è recidivata, gli esami bioumorali si sono normalizzati, indagini TC e radioisotopiche sono risultate negative per infezione; pertanto l’endoprotesi non è stata asportata. Si raccomanda comunque un accurato follow-up con endoscopia digestiva, TC , scintigrafia (11) .

Fistola aorto-cavale: e’ raccomandabile con paziente stabile ed endoprotesi rapidamente disponibile (12).

Aneurisma rotto: la terapia endovascolare non e’ raccomandabile a meno che

il paziente sia stabile dal punto di vista emodinamico
vi sia il tempo di eseguire una angioTC o angioR
vi siano endoprotesi a disposizione immediata          

Da alcuni è raccomandato l’uso di endoprotesi aorto-uniliache, piu’ rapide da montare   (13,14,15).       

Aneurismi disseccanti: pare raccomandabile l’utilizzo di endoprotesi  invece che di stents non ricoperti.

Aneurismi traumatici: per quelli in fase acuta vale quanto detto per gli aneurismi rotti o per i disseccanti. Per quelli cronici l’indicazione alla endoprotesi pare razionale (16) .
 
 
Aneurismi arteriosclerotici: sono i piu’ frequenti
Aneurismi infiammatori: raccomandazione non formulabile
Aneurismi anastomotici infrarenali e iliaci:  rappresenta un grande vantaggio
Fistole aorto-enteriche:  soluzione temporanea
Fistola aorto-cavale: se l’endoprotesi è rapidamente disponibile.
Aneurisma rotto: se il paziente è stabile, angioTC (angioRM) e endoprotesi rapidamente disponibili
Aneurismi disseccanti: preferibile l’endoprotesi  allo stent non ricoperto
Aneurismi traumatici: vedi aneurismi rotti
raccomandazione grado C, livello IV
 
 
Indicazioni in base alla fattibilita’ anatomica
 
a)  Colletto prossimale.
Lungo almeno 10 mm se dritto; lungo almeno 15 mm se angolato con 10 mm di tratto dritto.
Senza calcificazione circonferenziale.accettabile fino al 50% della circonferenza.
Senza trombo circonferenziale con spessore superiore ai 2 mm. Per convenzione è accettabile un trombo sul 50% della circonferenza, di spessore uguale od inferiore a 2 mm.
Angolo del colletto < 60 °
Diametro del colletto = / < 30 mm, poiche’ per definizione  oltre 30 mm. si parla già’ di aneurisma.
Forma del colletto: si considera svantaggiosa la forma conica con diametro crescente in senso cranio caudale. Una differenza di 3 o piu’ mm. tra il diametro prossimale e quello distale è un fattore di esclusione (17,18) .
 
Il colletto prossimale è il punto critico della tecnica.L’impianto su colletti corti angolati ed affetti da deposizione aterotrombotica aumenta il rischio di distacco parziale o completo , precoce o tardivo dell’endoprotesi, con fuga tipo 1 prossimale, endotensione e possibile rottura. Si raccomanda di escludere dal trattamento endovascolare i pazienti con colletti prossimali con tali caratteristiche.
Raccomandazione grado C, livello IV
 
b)  Colletto distale
L’esperienza con le endoprotesi rette ha dimostrato che deve essere lungo e non patologico, pertanto si consiglia  la endoprotesi tubulare in caso di
Lunghezza = / >  20 mm se dritto, = / >  a 30 mm se angolato
Angolo del colletto < 55°
senza trombo o calcificazione
di diametro < 30 mm.(7,32)
 
Tali requisiti sono richiesti poiche’ vi è evidenza che il colletto distale ha evoluzione aneurismatica
piu’ facilmente del prossimale dopo esclusione con endoprotesi, determinando fuga tipo 1 distale Raccomandazione grado C, livello IV
 
c)  Arterie iliache comuni
Lunghezza minima 20 mm
Lunghezza minima del colletto distale 20 mm
Assenza di trombo e calcificazione circonferenziale, come per i colletti aortici
Angolo aorto-iliaco < 90°
Assenza di gravi lesioni stenotiche multiple bilaterali
Diametro superiore a  8 mm. (non sono in commercio endoprotesi con gambe iliache < 10 mm)
Diametro non > 20 mm. poiche’ per definizione è un aneurisma.
 
Se una delle iliache comuni non presenta le caratteristiche sovradescritte, in casi compassionevoli o ad alto rischio chirurgico e’ possibile la applicazione di endoprotesi  aorto-uniliaca  con  by-pass femoro-femorale o iliaco-femorale incrociato, ed occlusione iliaca comune controlaterale chirurgica o endovascolare (19-21).
 
La biforcazione aortica deve avere le suddette caratteristiche per accogliere le due branche iliache della endoprotesi biforcata. In caso contrario occorre posizionare una endoprotesi aorto-uniliaca.
Raccomandazione grado C, livello IV
 
 Se una delle due iliache comuni non ha zona di fissaggio abbastanza lunga, si puo’ scendere con endoprotesi in iliaca esterna, coprendo l’arteria ipogastrica; è consigliabile occludere tale vaso se non c’e’ alcun colletto nella iliaca comune o se c’e’ una vera dilatazione della biforcazione iliaca.
Se l’iliaca interna controlaterale è occlusa o stenotica, si puo’ eseguire una trasposizione dell’ipogastrica piu’ distalmente sulla iliaca esterna, oppure eseguire un by-pass iliaca esterna- ipogastrica, creando un colletto in iliaca esterna e preservando nel contempo il circolo pelvico.
Tale tecnica e’ consigliabile anche in caso di aneurismi iliaci comuni bilaterali; da un lato l’ipogastrica puo’ essere occlusa e dall’altro rivascolarizzata (15,19-23).
 
Non è raccomandabile l’occlusione bilaterale delle arterie ipogastriche.
Raccomandazione grado C, livello IV
 
 
d)  accesso dalle iliache esterne.
Calibro minimo raccomandabile: 6 mm. per il catetere principale ( 18 Fr è allo stato attuale il catetere piu’ sottile disponibile), 4-5 mm per il  catetere secondario.
Non si raccomandano angoli > 90° come nelle iliache comuni, in assenza di calcificazione circonferenziale. Se le iliache esterne sono calcifiche, con stenosi e/o angoli bilateralmente, la tecnica endovascolare non è raccomandata. Se l’accesso è problematico da un solo lato , si puo’ impiantare una endoprotesi aorto-uniliaca completata da un by-pass a cross leg e l’occlusione della iliaca comune controlaterale (15,20).
 
Tecnicamente l’accesso difficile iliaco femorale puo’ essere ovviato con :
·        tecnica aorto-uniliaca, come descritto.
·        approccio combinato brachiale e femorale, con guida tirata da entrambi i lati per raddrizzare le curvature, se solo parzialmente calcifiche.
·        predilatazioni sequenziali progressive con la tecnica di Dotter fino al calibro desiderato o con palloni da PTA
·        tubo protesico anastomizzato alla iliaca comune, di calibro da 8 a 10 mm e poi o rimosso o utilizzato per by-pass omolaterale o a cross over.
Raccomandazione grado C, livello IV
 
 
e)  Arterie collaterali
 
Arterie renali
Le stenosi renali con indicazione alla correzione dovrebbero essere trattate qualche settimana prima; in caso di utilizzo di stent è consigliabile scegliere  una lega metallica identica a quella dello stent della endoprotesi.
Accessorie renali nel colletto prossimale che perfondono meno del 20-25% del parenchima renale sono state coperte senza conseguenze dall’endoprotesi in pazienti con normale funzione renale. Accessorie maggiori o  pazienti con IRC sono un criterio di esclusione dal trattamento EV.
Il rene trapiantato non è una controindicazione assoluta. Si consiglia di:
non introdurre il catetere principale dal lato del trapianto per evitare occlusione prolungata dell’ arteria renale
manovrare con cura guide e cateteri per evitare embolizzazioni parenchimali
evitare la copertura dell’arteria con la branca iliaca della endoprotesi (7,19,24) .
 
La correzione di stenosi renali deve precedere di qualche settimana l’esclusione del’aneurisma. Accessorie maggiori o  pazienti con IRC sono un criterio di esclusione dal trattamento EV. Il rene trapiantato non è una controindicazione assoluta.
 raccomandazione grado C, livello IV
 
Arterie lombari
La penultima e l’ultima coppia di arterie lombari sono considerate maggiormente a rischio per le fughe da riperfusione , causate dalle anastomosi con i circoli provenienti dai vasi ipogastrici. Non vi è dimostrazione certa che l’embolizzazione selettiva pre-impianto con spirali delle arterie lombari nel loro tratto iniziale sia in grado di ridurre la frequenza delle fughe tipo 2. Non vi è neppure correlazione accertata tra l’incidenza delle fughe tipo 2 e il numero e il calibro delle lombari, mentre il coinvolgimento delle ultime due coppie sembra piu’ frequente.
La introduzione di sostanze emostatiche all’interno della sacca aneurismatica alla fine della apertura della endoprotesi è raccomandata da alcuni autori, ma non vi è evidenza della sua efficacia nel prevenire le fughe tipo 2 (19,23,25).
 
Da nessun autore la presenza di lombari pervie e di grosso calibro è considerata una criterio di esclusione, embolizzate o no.
raccomandazione grado C, livello IV
 
Arteria mesenterica inferiore
Una AMI di grosso calibro ed evidentemente dominante, associata o no a malattia steno-ostruttiva della AMS e/o delle arterie ipogastriche è un fattore di esclusione alla terapia EV.
Una piccola AMI non deve neppure essere pre-embolizzata.
Una AMI di calibro normale e ben anastomizzata o con la AMS o con il circolo ipogastrico non è un fattore di esclusione. Tuttavia sono segnalate fughe tipo 2 da riperfusione AMS-AMI o AMI-ipogastriche; l’embolizzazione preventiva dell’origine di questa arteria, eseguita alcune settimane prima dell’impianto, potrebbe prevenire le fughe descritte, ma non vi sono studi comparativi che ne dimostrino l’evidenza. L’embolizzazione deve riguardare il primo tratto del vaso (19,25,26).
 
AMI di grosso calibro ed evidentemente dominante è un fattore di esclusione
AMI di calibro piccolo o normale, ben anastomizzata o con la AMS o con il circolo ipogastrico non è un fattore di esclusione.
raccomandazione grado C, livello IV
 
Arterie ipogastriche
In caso di colletti iliaci corti o di aneurismi iliaci puo’ presentarsi la necessita’ di coprire, previa o no embolizzazione, un’ipogastrica. Tale gesto puo’ raccomandare di valutare lo stato della ipogastrica controlaterale e della AMS, ed in tutti i casi di procedere alla embolizzazione qualche settimana prima per favorire il circolo collaterale (19).
 
Se è indicata l’embolizzazione di un’arteria ipogastrica, bisogna procedere qualche settimana prima dell’esclusione dell’aneurisma, per favorire lo sviluppo del circolo collaterale.
raccomandazione grado C, livello IV
 
 
Indicazioni in base delle condizioni cliniche, eta’ e rischio chirurgico
 
Si raccomanda di escludere i pazienti:
·        con dimostrata allergia grave al mezzo di contrasto iodato, con nota allergia al metallo ed alla tela che compongono l’endoprotesi .
·        con livelli serici di creatinina > a 2.5% mg/ dl.
·        con gravi coagulopatie; la necessità di eseguire un trattamento anticoagulante prolungato (eparina per emodialisi, dicumarolici) potrebbe predisporre a fughe da riperfusione tipo 2.
·        Pazienti che non siano in grado di affrontare una riconversione chirurgica; non dovrebbero essere inclusi se non con il loro consenso e comunque in  situazioni compassionevoli.
 
I soggetti  con rischio chirurgico moderatamente elevato (ASA 2 e ASA 3 ) e con  speranza di vita da 1 a 5 anni sono i migliori candidati  al trattamento endovascolare, considerando le attuali conoscenze sui risultati a distanza.
 I pazienti con normale rischio chirurgico (ASA 1, ASA 2 ) e speranza di vita apparentemente normale possono essere inclusi nel trattamento endovascolare ma debitamente e completamente edotti sui vantaggi e svantaggi del trattamento endovascolare comparato a quello tradizionale e previa firma di consenso informato dettagliato. Allo stato attuale è del tutto da evitare in questi pazienti il trattamento profilattico dei piccoli aneurismi (3.5-4.5 cm). Cosi’ pure sono da sconsigliarsi soluzioni extra-anatomiche (by-pass aorto-uniliaco e cross-over), occlusioni di arterie ipogastriche e trattamento di colletti prossimali critici per lunghezza, angolatura, presenza di lesioni trombo-calcifiche (23,27-35).
 
Il trattamento EV è indicato nei soggetti ASA 2 e ASA 3, con  spettanza di vita da 1 a 5 anni.
Possono essere inclusi pazienti ASA 1, ASA 2 e speranza di vita apparentemente normale, purchè completamente edotti sui vantaggi e svantaggi delle 2 tecniche
 raccomandazione grado C, livello IV
 
 
Scelta dell’endoprotesi
 
Allo stato attuale non vi sono evidenze assolute sui criteri di scelta dell’endoprotesi; tuttavia in base all’esperienze dei gruppi piu’ accreditati si possono stabilire alcuni criteri guida comunemente accettati che riguardano il tipo, la configurazione, la misura.
raccomandazione grado C, livello IV
 
A)  Tipo di endoprotesi
Modulari: sono le piu’ diffuse perche’ sono applicabili anche in condizioni anatomiche complesse e consentono di assemblare piu’ segmenti di misure diverse, quindi di trattare un maggior range di aneurismi. Hanno lo svantaggio di essere piu’ facilmente causa di fughe tipo 3 cioe’ dovute alla disconnessione dei moduli o al danneggiamento dei punti di connessione tra i componenti. Pertanto si raccomanda di utilizzare il minor numero di componenti possibile.
Non modulari o monoblocco: non presentando connessioni non hanno il rischio di disconnessione. Se non vengono costruite su misura per il singolo paziente possono presentare limitazioni nelle
misure disponibili. L’impianto puo’ risultare complesso in caso di angolazione e tortuosita’ aorto- iliaca.
 
B)  Configurazione dell’endoprotesi
Le caratteristiche costruttive piu’ comuni sono:
 
1.      Supporto fornito dallo stent
Endoprotesi completamente supportate da stents: è dimostrato che hanno maggior forza longitudinale, resistendo all’eventuale accorciamento dell’aneurisma escluso, migrando assai meno se una componente si sgancia, cosicchè consentono una riparazione endovascolare secondaria. Peraltro possono essere meno flessibili, e migrare prossimalmente sulle arterie renali in caso di accorciamento dell’aneurisma.
Endoprotesi incompletamente supportate da stents: generalmente piu’ flessibili, non hanno forza colonnare, pertanto in caso di sgancio la migrazione è importante, con malposizionamento e difficile riparazione endovascolare; peraltro avrebbero maggior adattabilita’ alle modifiche anatomiche dell’aneurisma escluso.
 
2.      Stent esterno o interno alla protesi
Lo stent esterno alla protesi avrebbe il vantaggio sia di fissare l’endoprotesi alla parete aortica     anche sfruttando la frizione meccanica e la risposta intimale, sia di evitare il contatto col flusso del sangue e conseguenti rotture meccaniche dello stent, delle suture, del graft per frizione con lo stent medesimo.
 
3.      Fissaggio dello stent alla protesi
Lo stent puo’ essere fissato alla protesi con suture singole, suture complete, adesivi. I punti di sutura staccati e singoli che fissano gli stent alla protesi sono potenziali sedi di microlacerazioni; le suture complete e l’uso di adesivi di varia natura riducono questo potenziale rischio.
 
4.      Endoprotesi dotate o non dotate di ganci
Non vi sono dimostrazioni certe ne’ studi randomizzati e comparativi che dimostrino migliori risultati con gli uncini nello stent prossimale piuttosto che senza. Purtuttavia si puo’ affermare che, in presenza di colletti con calcificazioni o trombo, gli uncini non hanno prevenuto il distacco della endoprotesi poiche’ sono stati ritrovati non agganciati all’intima. Si puo’ ipotizzare che in colletti corti e difficili gli uncini soprarenali possano essere di ausilio nel meccanismo di ancoraggio.
 
5.      Stents autoespandibili ed espandibili dal pallone
Non vi è alcuna evidenza che gli uni o gli altri diano minori complicanze immediate o migliori risultati a distanza. Tuttavia è ipotizzabile che i palloni debbano essere usati il meno possibile e per tempi molto brevi( clampaggi aortici), evitando alta pressione nei colletti (dilatazione indotta).
 
6.      Tela
Allo stato attuale sono utilizzati il Dacron e il PTFE. Entrambi di spessore molto ridotto se confrontati con quelli usati in chirurgia tradizionale. Non vi è alcuna dimostrazione di miglior risultato con l’uso dell’uno o dell’altro; purtuttavia si ipotizza la necessità’ di una protesi a porosità zero per evitare il mantenersi di flusso nelle collaterali dell’aneurisma nelle prime settimane, che predisporrebbe alle fughe tipo 2; inoltre si ipotizza che la porosita’ sia una possibile causa del fenomeno della endopressione, pur  non essendovi alcuna evidenza a proposito.
 
7.      Stent scoperto prossimale per aggancio soprarenale
Alcune endoprotesi consentono l’aggancio sopra renale con stent a maglie larghe e non occludenti le arterie renali. E’ stato ipotizzato da alcuni autori che l’aorta soprarenale abbia un’evoluzione dilatativa molto piu’ lenta ed incostante rispetto a quella infrarenale. Mancano follow-up a medio e lungo termine che confermino la minor frequenza di distacchi prossimali con l’ancoraggio alto.
Peraltro non è neppure dimostrato con certezza se lo stent sulle renali sia in grado di provocare tromboembolia, iperplasia intimale e trombosi dei vasi renali ed in quale percentuale.
 
 Si raccomanda di utilizzare lo stent sopra renale  eventualmente  in colletti difficili.
raccomandazione grado C, livello IV
 
8.      Conformazione
Vi sono tre conformazioni disponibili: retta, aortobisiliaca o biforcata, aorto uniliaca.
 
Retta:  indicata in presenza di colletto aortico distale oltreche’ di quello prossimale. In passato vi è stato uso eccessivo di tale conformazione, con alta percentuale di fughe distali per dilatazione della aorta terminale dopo 1 o 2 anni. Si raccomandano almeno 2 cm. di colletto distale se dritto e 3 cm se angolato, privo del tutto di calcio e di trombo.
 
Biforcata: i fattori che ne limitano l’utilizzo sono la presenza di una biforcazione aortica stretta al punto di non accogliere le due branche iliache e l’impossibilita’, accertata dalle indagini preoperatorie, di accedere all’aorta bilateralmente
 
Aorto uniliaca : Indicata in caso  di
·        preesistente cross over
·        occlusione iliaca monolaterale
·        impossibilita’ di accesso da un lato per posizionare la biforcata
·        biforcazione aortica con diametro inferiore ai 18-19 mm
 
9.      Endoprotesi per conversione da biforcata ad aorto-uniliaco
Alcuni costruttori di endoprotesi mettono a disposizione conformazioni da inserire nella protesi biforcata allo scopo di trasformarla in aorto-uniliaca, qualora si riesca ad incannulare la branca corta della endoprotesi per inserire la branca iliaca.
Nella conformazione aorto-uniliaca, da considerarsi una soluzione non anatomica, l’intervento deve essere completato da un’occlusione  chirurgica o endovascolare, con stents occludenti, dell’iliaca comune a monte dell’ipogastrica e dall’esecuzione di un by-pass a cross-over femoro-femorale, iliaco-femorale o iliaco-iliaco.
 
C)    Misura dell’endoprotesi
Indipendentemente dal tipo di endoprotesi utilizzata, nella misurazione sono comunemente accettate alcune regole generali.
·        A livello di colletto infrarenale si raccomanda di sovrastimare la endoprotesi  del 10-15% in caso di colletti regolari e anatomicamente retti o poco angolati ed integri da trombo e calcificazione: tale sovrastima consente allo stent prossimale di esercitare appieno la sua forza radiale.
·        Si consiglia una sovrastima del 15-20% in caso di angoli ed alterazioni anatomiche del colletto oppure se il colletto è conico, a meno che la endoprotesi non sia dotata di uncini o fissaggio soprarenale.
·        A livello iliaco le branche devono essere sovrastimate almeno del 10% in più del diametro della corrispondente iliaca.
·        Nello scegliere la lunghezza della endoprotesi si deve considerare di avere le branche iliache inserite nelle arterie almeno per 20 mm, meglio tra i 20 e i 40 mm ed allo stesso tempo di non occludere un’ipogastrica (5,7,15,18,23,36-38) .
 
Le regole generali comunemente accettate nella misurazione dell’endoproetesi sono :
·        sovrastima del 10-15% in caso di colletti regolari
·        sovrastima del 15-20% in caso di angolazione ed alterazioni anatomiche del colletto
·        sovrastima almeno del 10% delle branche iliache
·        inserimento delle branche iliache nelle arterie almeno per 20 mm, meglio tra i 20 e i 40 mm          
raccomandazione grado C, livello IV
 
 
Tecnica Chirurgica
 
Si raccomanda di eseguire la procedura in sala operatoria o  in una sala  angiografica dotata dei medesimi requisiti di sterilita’. In tutti i casi deve essere possibile passare immediatamente dalla tecnica mininvasiva a quella tradizionale con i presidi anestesiologici adeguati, compreso un recuperatore di sangue.
Il letto chirurgico deve essere completamente radiotrasparente e consentire i movimenti del braccio a C dell’apparecchio radiologico.
E’ necessario un apparecchio radiologico angiografico portatile o fisso di buona qualita’ dotato di doppio schermo, digitalizzato con funzioni di road mapping, di sottrazione di immagini , di memoria, con braccio  a C che consenta tutte le proiezioni necessarie.
E’ raccomandabile avere a disposizione un iniettore automatico per il mezzo di contrasto.
L’ equipe operatoria deve essere composta da medici esperti in chirurgia dell’aorta e dei suoi rami, in grado di risolvere qualsiasi complicanza in via tradizionale, ed esperta pure in tecniche endovascolari, capace dunque di risolvere per via intervenzionistica qualsiasi complicanza trattabile  con metodi endovascolari.
Si consiglia di avvalersi di tecnici di radiologia in grado di utilizzare appieno le funzioni dell’apparecchio radiologico.
Un apparecchio ad ultrasuoni endovascolari è da considerarsi opzionale poiche’ le informazioni aggiuntive alla angiografia sono poco influenti sul proseguimento della procedura, sulla scelta della endoprotesi, cosi’ come sulla pianificazione dell’intervento.
La sala in cui si opera deve avere una dotazione di materiale per endovascolare  periferica  completa  e immediatamente disponibile, non limitata al materiale strettamente  utilizzato per l’impianto di un’endoprotesi addominale (39-42).
 
La procedura si deve ritenere perfettamente riuscita quando l’aneurisma risulti completamente escluso alla angiografia finale, con perfetta pervieta’ ed assenza di stenosi a carico della endoprotesi. Qualsiasi difetto riscontrato deve essere possibilmente corretto in prima istanza, eccezion fatta per una residua porosita’ della protesi.
Raccomandazione grado C, livello IV
 
 
Follow-up
 
Gli scopi del follow-up sono di verificare nel tempo :
1.      esclusione della sacca, quindi l’assenza di fughe
2.      posizione dell’endoprotesi
3.      integrita’ delle sue componenti
4.      pervieta’ dell’endoprotesi
5.      variazioni del diametro,  volume e forma dell’aorta
6.      pervieta’ dei vasi renali ed iliaci
 
Attualmente gli esami utilizzati nel follow up sono :
·        L’addome in bianco in quattro proiezioni che permette di valutare nel tempo l’integrita’ della struttura meccanica dell’endoprotesi, la sua eventuale deformazione, la posizione rispetto a reperi ossei, la normale articolazione delle componenti modulari (43,44) .
·        L’ecocolor doppler, con o senza contrasto,  che permette di valutare fughe ad alto e medio flusso e, in mani esperte, di identificare la sede della fuga. Comunque valuta la pervieta’ della endoprotesi e le variazioni anatomiche dell’aneurisma (44,45).
·        L’angioTC spirale con m.d.c. che permette di valutare la pervieta’ dell’endoprotesi, dei vasi renali ed iliaci, l’integrita’ dello stent e soprattutto l’eventuale presenza e talvolta la  sede di fuga. A tale scopo la TC va eseguita in doppia scansione, una immediata dopo m.d.c. ed una piu’ tardiva per evidenziare fughe piccole. E’ il metodo piu’ preciso per valutare le modifiche nell’anatomia dell’aneurisma se si esegue la ricostruzione multiplanare (44).
·        L’angioRM con m.d.c. che  permette valutazioni analoghe ma è da evitare in portatori di endoprotesi con stent in acciaio o leghe magnetizzabili (44).
·        L’angiografia  in proiezioni multiple, panoramica e selettiva nei vari punti della endoprotesi che va riservata  allo studio delle fughe o delle trombosi  e pertanto non è piu’ considerata esame normalmente eseguito nel follow-up (44) .
 
Nel follow-up si utilizzano: RX addome a vuoto, ecocolor doppler, angioTC spirale (angioRM), angiografia digitalizzata
raccomandazione grado C, livello IV
 
Protocollo di follow-up
 
Rispetto ai primi protocolli proposti, recentemente si è ridotto il peso del follow-up in termini di spesa economica, invasivita’ e scarso conforto per il paziente.
Si raccomanda comunque di eseguire il follow-up  in tutti i pazienti in cui si e’ impiantata un’endoprotesi addominale per non meno di 5 anni.
Esempio di  protocollo recentemente proposto (29,35,44,46-49).
 
Alla dimissione   
·        Ecocolor Doppler
·        Addome a vuoto
Ad 1 mese      
·        Ecocolor Doppler
·        AngioTC
A 6 mesi                       
·        Ecocolor Doppler
A 12 mesi              
·        Ecocolor Doppler
·        Addome a vuoto
·        AngioTC
In seguito
·        Ecocolor Doppler a 18,  30,  42  mesi
·        Ecocolor Doppler, Addome a vuoto, AngioTC,  a 24,  36,  48 mesi
In caso di fughe, endotensione, trombosi, modifiche strutturali dell’endoprotesi
·        Angiografia
 
Si raccomanda di :
1.      eseguire follow-up completi nella totalita’ dei pazienti trattati con endoprotesi .
2.      trattare tutte  le fughe riscontrate  nel corso del follow-up, in particolare quelle tipo 1 prossimali e tipo 3, tentando prima la riparazione endovascolare.
3.      convertire a chirurgia tradizionale tutti i pazienti con fughe non trattabili con metodi endovascolari , a meno che il diametro e il volume dell’aneurisma siano in diminuzione.
4.      controllare con attenzione i pazienti con aneurisma che non decrescono o crescono pur senza fughe.
5.      convertire a chirurgia tutti i pazienti che in assenza di fughe presentano aneurismi in accrescimento.
raccomandazione grado C livello IV
 
 
 
 
 
 
BIBLIOGRAFIA
 
1.        J.D. Blankensteijn. -Preoperative imaging techniques and criteria for endovascular aneurysm repair. In Surgical and endovascular treatment of aortic aneurysms. Edito da A. Branchereau e M. Jacobs. Futura Publishing Company.2000, p. 69-79.
2.        V.Stancanelli, E. Piccinini.ed altri -Studio  preoperatorio. Da Gli aneurismi dell’aorta addominale.Edito da Societa’ Italiana di Chirurgia Generale. 1998. P.55-95.
3.        Beebe, H.G.  Imaging modalities for aortic endografting. J. Endovasc Surg 1997 ; 4:111-123
4.      T. Resch,K.Ivancev,M Lindh, N.Nirhov, U.Nyman, B.Lindblad. Abdominal aortic aneurysm morphology in candidates for endovascular repair evaluated with spiral computed tomography and digital subtraction angiography. J. Endovasc Surg 1999 ; 227-232
5.        Beebe HG, Kritpracha B, ed altri. Endograft planning without preoperative arteriography. J Endovasc Surg 2000; 7; 8-15
6.        Fox AD, Whitely MS, Murphy P,ed altri: Comparison of MR imaging measurements of abdominal aortic aneurysms with measurements obtained by other imaging techniques and intraoperative measurements; possible implications for endovascular grafting. J. Vasc. Surg. 24 632 – 638, 1996.
7.        Shumacher H, Eckstein HH ,Kallinowsy F , Allenberg JR. Morphometry and classification of abdominal aortic aneurysms: patient selection for endovascular and open surgery. J. Endovasc Surg 1997; 39-44
8.        Boyle JR, Thompson MM, Nasim A, ed altri . Endovascular repair of an inflammatory aortic aneurysm. Eur J Vasc; 1997; 13: 328- 329.
9.        Yuan JG, Marin ML, Veith FJ ed altri. Endovascular grafts for noninfected aortoiliac anastomotic aneurysms. J  Vacs Surg 1997, 26: 210-221.
10.     Schonholz C, Donnini F, Naselli G ed altri . Acute rupture of an aortic false aneurysm treated with a stent graft. J Endovasc Surg 1999; 6; 293-296.
11.     Deshpande A, Lovelock M , Mossop P , Denton M , ed altri.Endovascular repair of an aortoenteric fistula in a high risk patient. J Endovasc Surg , 1999; 6; 379-384.
12.     Umscheid T. Stelter WJ. Endovascular treatment of an aortic aneurysm ruptured into the inferior vena cava .J Endovasc Surg 2000; 7; 31-35.
13.     Ohki T , Sanchez LA e Veith J. Endovascular graft repair of ruptured aorto iliac aneurysms. J Am Coll Surg 1999 ; 189 ; 102-112.
14.     Yusuf SW, Whitaker SC, Chuter TA ed altri. Emergency endovascular repair of leaking aortic aneurysm. Lancet 1994; 344: 1645.
15.     Thompson MM , Sayers RD , Nasim A ed altri. Aortomonoiliac endovascular grafting: difficult solutions to difficult aneurysms. J. Endovasc Surg 1997; 4  ; 174-181.
16.     Bechara-zamudio L, Olive g , Barone H, ed altri. Traumatic abdominal aortic pseudo aneurysm treated with balloon expandable bifurcated endoprothesis. J Vasc Surg 1998 , 28: 345-348.
17.     Malina M. Lindblad    B,Ivancev K ed altri. Endovascular AAA exclusion: will stents with hooks and barbs prevent stent graft migration? J. Endovasc Surg 1998: 5 ; 310-317.
18.     Marin ML, Parsons RE, Hollier LH ed altri. Impact of transrenal aortic endograft placement on endovascular graft repair of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1998; 28. 638-646.
19.     Armon MP, Yusuf SW, Latief K ed altri. Anatomical suitability of abdominal aortic aneurysms for endovascular repair. Br J Surg 1997; 84: 178-180.
20.     Chuter TA, Reilly LM. Surgical reconstruction of the iliac arteries prior to endovascualr aortic aneurysm repair. J Endovasc Surg 1997; 4 ; 307-311.
21.     Yusuf SW , Whitaker SC , Chuter TA ed altri. Early results of endovascular aortic aneurysm surgery with aorto uniliac graft, controlateral iliac occlusion and femoral femoral by pass. J Vasc Surg 1997 , 25; 165-172.
22.     Parodi JC, Ferreira M. Relocation of the iliac artery bifurcation to facilitate endoluminal treatment of abdominal aortic aneurysms.J Endovasc Surg ,1999: 6; 342-347.
23.     Parodi JC, ed altri. Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms: lessons learned. J Endovasc Surg , 1998 ; 4:102-110
24.     Walker GH ed altri. Renal complications following endovascular repair of AAA. J Endovasc Surg 1998; 5: 318-322.
25.     Walker SR, Macierewicz J, Hopkinson BR. Endovascular AAA repair: prevention of side branch endoleaks with thrombogenetic sponge. J Endovasc Surg 1999 ; 6; 350-353.
26.     Walker SR , Halliday K, Yusuf SW ed altri. A study on the patency of the inferior mesenteric and lumbars arteries in the incidence of endoleak following endovascular repair of infrarenal aortic aneurysms. Clin Radiol 1998; 53: 593-595
27.     Zarins CK, White RA, Fogarty TJ, Aneurysm rupture after endovascular repair using the Aneurx stent graft. J Vasc Surg 2000, 31,5: 960-970.
28.     Becquemin JP, Lapie V, Favre JP Rousseau H for the French Vanguard Study Group. Mid term results of a second generation bifurcation endovascular graft for abdominal aortic aneurysm repair: the French Vanguard Trial. J Vasc Surg 1999; 30. 209-218.
29.     May J, White GH, Waugh R, ed altri. Rupture of abdominal aortic aneurysms:  a concurrent comparison of outcome of those occurring after endoluminal repair versus those occurring de nova. Eur J Vasc Endovasc Surg , 1999; 18:344-348.
30.     White GH, Yu W, Chaufour X, Stephens MS . Endoleak as a complication of endoluminal grafting of abdominal aortic aneurysms: clasification,incidence, diagnosis, and management. J Endovasc Surg 1997; 4 : 152-168.
31.     Gilling –Smith G, Brennan J, Harris P, ed altri. Endotension after endovascular aneurysm repair: Definition, Classification, and strategies for surveillance and intervention. J Endovasc Surg, 1999; 6: 305-307.
32.      Singh-Ranger R , Mc Arthur T, Raphael M ed altri. What happens to AAA after endovascular grafting. A volumetric study using spiral CT angiography. J Intervent Radiol. 1998: 13: 145-146.
33.     Harris P. ed altri. Longitudinal aneurysm shrinkage following endovascular aortic aneurysm repair . A source of intermediate and late complications. J Endovasc Surg 1999; 6 : 11-16.
34.     Resch T ed altri. Distal migration of stent grafts after endovascular repair of abdominal aortic Aneurysms. J Vasc Interv Radiol 1999; 10: 257-264.
35.     Coppi G, Pacchioni R Silingardi R Aortic endografts: long term evolution of the neck in sealed aneurysms treated with different nitinol prostheses. XI International Congress of Endovascular Surgery, February 1998, Phoenix.
36.     May J, White GH , Harris JP. Devices for aortic aneurysm repair. Surg Clin N America 1999; 79 ; 507-527.
37.     Ahn SS, Ro KM. An overview of the currently available endovascular devices for AAA repair. In Surgical and endovascular treatment of aortic aneurysms, edito da Brancherau A e Jacobs M, Futura Publishing Company 2000, p 81-89.
38.     White GH ed altri. A grading scale to predict the degree of difficulty for endovascular AAA graft procedures. J Endovasc Surg ;5: 380-381
39.     Mansour MA: The new operating room environment. In Pearce WH Matsumura JS, Yao JST: Surg Clinic of North America, 1999 ; 477-488.
40.     Diethrich EB ; Endovascular intervention suite design, in White RA, Fogarty TJ : Peripheral endovascular interventions, St . Louis , MO, Mosby Yearbook, 1996, 129-139.
41.     White RA , Hodgson KJ, Ahn SS ed altri, Endovascular interventions training and credentialing for vascular surgeons. J Vasc Surg 1999 ; 29: 177-
29/03/2013

Social

Linkedin