COS’È?

È una patologia che interessa i vasi sanguigni che portano il sangue al cervello. La formazione di placche ateromasiche a livello dell'arteria carotide interna determina restringimenti che impediscono al sangue di scorrere liberamente e di irrorare in quantità adeguata il cervello. Da tali placche possono inoltre distaccarsi piccoli frammenti che embolizzano nei vasi arteriosi cerebrali. Entrambi questi meccanismi sono in grado di dar luogo ad ictus ischemici cerebrali.


COME SI RICONOSCE?


In molti casi tale patologia decorre senza sintomi fino all’evento ischemico cerebrale. E' quindi di fondamentale importanza inserire nei programmi di screening cardiovascolare lo studio delle carotidi, specie in soggetti con uno o più fattori di rischio. In altri casi le persone affette da questa patologia possono presentare:

  • disturbi di sensibilità e della motilità degli arti;
  • disturbi temporanei della vista;
  • disturbi della parola;
  • disturbi della stabilità;
  • attacchi ischemici transitori o TIA (sofferenza temporanea delle cellule cerebrali per mancanza di ossigeno);
  • ictus o infarto cerebrale (morte delle cellule cerebrali per mancanza di ossigeno).

Ci sono una serie di esami che permettono di individuare la malattia:

  • ecocolordoppler TSA (tronchi sovra-aortici);
  • angio-risonanza magnetica dei TSA;
  • angio-TC TSA;
  • angiografia (in casi selezionati); 
  • TC encefalo per la ricerca di eventuali segni di sofferenza cerebrale.


CHI SI AMMALA?


I soggetti più a rischio sono persone che presentano già altre malattie cardiovascolari con i fattori di rischio ad esse associati (ipertensione arteriosa, fumo, diabete, dislipidemia) o soggetti con familiarità positiva per patologia aterosclerotica o ictus cerebrale. Anche l’età rappresenta un fattore di rischio: i pazienti di età superiore ai 50 anni hanno più probabilità di manifestare la malattia.


COME SI CURA?


Vi sono diverse tipologie di trattamento:

  • terapia medica: si attua per prevenire la progressione e i sintomi di stenosi carotidee non gravi (antiaggreganti piastrinici);
  • trattamento chirurgico: attuato e comprovato da anni di esperienza, consiste nell'asportazione della placca ateromasica direttamente attraverso un’incisone della carotide, in anestesia loco-regionale;
  • trattamento endovascolare: effettuato solo in casi selezionati, rappresenta infatti il trattamento di scelta solo nei pazienti che, per motivi tecnici o legati alle condizioni generali, non possono essere sottoposti al trattamenti chirurgico.





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Ictus cerebrale: Linee guida italiane
Sintesi e raccomandazioni: Stesura del 7 gennaio 2010



TERAPIA CHIRURGICA

Sintesi 13–1
In caso di stenosi carotidea sintomatica la endoarteriectomia comporta un netto anche se modesto beneficio rispetto alla sola terapia medica per stenosi tra 50% e 69% (NNT 22 per ogni ictus ipsilaterale, NNT non significativo per ictus disabilitante e morte), ed un elevato beneficio per stenosi tra 70% e 99% (NNT 6 e 14 rispettivamente), purché in assenza di near occlusion. In pazienti con near occlusion il beneficio è marginale. In pazienti con un elevato punteggio di rischio di stroke con la sola terapia medica, secondo i modelli fino ad oggi vali- dati, il beneficio dell’intervento è ancora maggiore (NNT 3), mentre in pazienti con un basso punteggio il beneficio è marginale (NNT 100).

Raccomandazione 13.1    Grado A
L’endoarteriectomia carotidea è indicata nella stenosi sintomatica uguale o maggiore del 70% (valutata con il metodo NASCET).

Raccomandazione 13.2    Grado A
L’endoarteriectomia carotidea non è indicata nella stenosi sintomatica inferiore al 50% (valutata con il metodo NASCET).

Raccomandazione 13.3    Grado A
L'endoarteriectomia carotidea è indicata nella stenosi sintomatica compresa fra il 50% ed il 69% (valutata con il metodo NASCET) anche se il vantaggio rispetto alla sola terapia medica, modesto per i primi anni di follow-up, diventa più evidente con gli anni successivi, specie per i pazienti definiti a più alto rischio come pazienti con ischemia recente, con sintomi cerebrali e non oculari, con placca ulcerata – vulnerabile, di età avanzata, di sesso maschile, diabetici.

Raccomandazione 13.4    Grado A
In caso di stenosi carotidea superiore al 50% (metodo NASCET) e di TIA o ictus minore è indicata l’endoarteriectomia precoce, cioè entro le prime due settimane dal- l’evento clinico. E’ presumibile che l’endoarteriectomia offra il massimo beneficio se eseguita nei primi giorni dal sintomo, prima possibile e in ogni caso alla stabilizzazione dell’evento ischemico cerebrale.
 
Raccomandazione 13.5    ❊GPP
Per convenzione derivata dagli studi clinici, una stenosi carotidea si definisce sintomatica se l’ultimo episodio ischemico cerebrale o retinico congruo si è verificato nei 6 mesi precedenti. Sulla base di recenti revisioni degli stessi studi è indicato ridurre tale intervallo a non più di 3 mesi.

Sintesi 13–2
Le evidenze sull’efficacia dell’endoarteriectomia nella stenosi carotidea asintomatica sono state definite; recenti revisioni sottolineano l’importanza di valutare il vantaggio della terapia chirurgica nei confronti della miglior terapia medica. Sono auspicabili altre revisioni sistematiche che stratifichino i vari fattori di rischio medico e chirurgico, onde specificare meglio i sottogruppi (con stenosi critica e placca vulnerabile, con TIA controlaterale, con creatininemia elevata ecc. ) a maggior rischio di ictus se non operati e a più netto beneficio dall’intervento, che risulta comunque modesto (riduzione di rischio assoluto di ictus 1% per anno), con vantaggio progressivo negli anni a partire solo dal terzo anno successivo alla procedura e solo se il rischio di complicanze gravi perioperatorie è ben inferiore al 3%.

Raccomandazione 13.6    Grado A
L’intervento di endoarteriectomia in caso di stenosi carotidea asintomatica uguale o maggiore al 60% (valutata con il metodo NASCET) è indicato solo se il rischio perioperatorio (entro 1 mese dall’intervento) di complicanze gravi (morte, ictus disabilitante) è particolarmente basso (alme- no inferiore al 3%).

Raccomandazione 13.7    Grado D
Nei pazienti candidati all’endoarteriectomia carotidea con evidenza clinica e/o ai test strumentali non invasivi di grave coronaropatia è indicata la coronarografia.

Raccomandazione 13.8    Grado D
Nei pazienti candidati alla rivascolarizzazione carotidea e coronarica è indicato dare la precedenza al distretto più compromesso clinicamente.
 
Raccomandazione 13.9    ❊GPP
Nei pazienti con patologia concomitante carotidea e coronarica è particolarmente indicato un approccio multidisciplinare (cardiologico, neurologico, chirurgico vascolare/endovascolare, cardiochirurgico, anestesiologico) per la scelta della precedenza del distretto (carotideo o coronarico) da rivascolarizzare e per l’indicazione del tipo di rivascolarizzazione carotidea (endoarteriectomia o stenting).

Raccomandazione 13.10    Grado C
In caso di stenosi carotidea sintomatica, nella decisione sul timing della chirurgia della carotide è indicato considerare sia le caratteristiche dell’evento clinico che i reperti della TC o RM cerebrale.

Raccomandazione 13.11    Grado D
In caso di ictus maggiore disabilitante non è indicata la terapia chirurgica carotidea.

Raccomandazione 13.12    Grado B
L’eco-Doppler dei tronchi sovraortici, purché validato e quindi di affidabilità controllata, è indicato quale esame di primo impiego allo scopo di selezionare i pazienti candidati alla chirurgia della carotide.

Raccomandazione 13.13    Grado B
L’eco-Doppler dei tronchi sovraortici, purché validato, è indicato come unico esame prima della chirurgia della carotide nel paziente con TIA o ictus minore verificatosi entro l’ultima settimana e con stenosi carotidea congrua superiore a 70% (metodo NASCET).
È indicato eseguire oltre all’eco-Doppler dei tronchi sovraortici anche una angio-RM con mezzo di contrasto oppure, in mancanza di questa, un’angio-TC, purché vali- data, nel paziente:
a. con TIA o ictus minore verificatosi oltre l’ultima setti- mana o con stenosi carotidea congrua di grado inferiore a 70%;
b. in cui sia dubbio il grado di stenosi carotidea, specie se asintomatica;
c. in cui si sospetti una lesione alta o bassa rispetto alla biforcazione carotidea o lesioni multiple dei tronchi sovraortici.
 
Sintesi 13–3
I dati disponibili sembrano supportare, con qualche cautela, l’affidabilità degli esami non invasivi (eco-Doppler dei tronchi sovraortici, angio-TC, angio-RM e angio-RM con mezzo di contrasto) per diagnosticare una stenosi carotidea tra il 70% e il 99%, purché usati da esperti in imaging carotideo. Non si hanno sufficienti dati e servono conferme da ulteriori studi sulle stenosi tra il 50% e il 69%.

Sintesi 13–4
Mancano studi accurati che confrontino più metodiche non invasive con l’angiografia tradizionale. L’angio-RM con mezzo di contrasto sembra avere un profilo di sensibilità e specificità migliore dell’eco-Doppler, dell’angio-TC e dell’angio-RM senza mezzo di contrasto (che sono sostanzialmente sovrapponibili). Tuttavia la validità esterna di questi risultati, tratti da studi selezionati, potrebbe essere modesta: infatti l’applicabilità delle metodiche non invasive varia da centro a centro, sia in termini di disponibilità di apparecchiature che di presenza di operatori esperti; si può quindi ipotizzare che in un determinato centro una metodica diversa dalla angio RM con mezzo di contrasto offra migliori garanzie di sensibilità e specificità.

Raccomandazione 13.14    ❊GPP
È indicato limitare l’uso dell’angiografia convenzionale ai casi in cui vi sia discordanza tra eco-Doppler dei tronchi sovraortici e angio-RM con mezzo di contrasto/angio-TC oppure quando non sia possibile ricorrere a queste metodiche e non è sufficiente quella con ultrasuoni.

Raccomandazione 13.15    Grado A
Per l’endoarteriectomia carotidea è indicato un monito- raggio cerebrale intraoperatorio di affidabilità controllata mediante EEG o Potenziali Evocati Somatosensoriali in caso di anestesia generale oppure mediante anestesia locoregionale. E’ indicato scegliere tra anestesia gene- rale con EEG o Potenziali Evocati Somatosensoriali e anestesia locoregionale sulla base della preferenza del paziente e dell’esperienza dell’operatore non esistendo differenze significative in termini prognostici tra le due metodiche di anestesia.
 
Raccomandazione 13.16    Grado D
L’eco-Doppler transcranico di affidabilità controllata è indicato come metodica complementare nel monitoraggio cerebrale perioperatorio in corso di chirurgia della carotide.

Raccomandazione 13.17    Grado D
In corso di endoarteriectomia carotidea è indicato per la protezione cerebrale l’uso selettivo dello shunt temporaneo intraluminale.

Sintesi 13–5
Nonostante la tendenza, in studi randomizzati, a favore del patch in corso di endoarteriectomia carotidea in termini di riduzione di ictus e morte perioperatori, trombosi o restenosi, a tutt’oggi non è possibile fornire raccomandazioni conclusive. Sono necessarie infatti maggiori evidenze da studi controllati randomizzati confrontando con la sutura diretta l’uso del patch non solo di routine ma anche selettivo, che risulta comunque il più seguito.
Al momento non è possibile fornire raccomandazioni sul tipo di materiale utilizzato per il patch, anche se attualmente viene comunemente preferito il materiale sintetico (dacron o PTFE) a quello biologico (vena safena).

Raccomandazione 13.18    Grado A
Le evidenze non hanno finora dimostrato l’equivalenza o la non inferiorità dello stenting rispetto all’endoarteriectomia per cui non è indicato un cambio di tendenza dal- l’endoarteriectomia verso le procedure endovascolari nella correzione chirurgica di scelta della stenosi carotidea.
Specie in caso di stenosi asintomatica lo stenting caroti- deo dovrebbe essere eseguito solo all’interno di sperimentazioni cliniche controllate o in casi selezionati e comunque in centri con casistica controllata e rischio periprocedurale per lo meno non superiore a quello dell’endoarteriectomia.
 
Raccomandazione 13.19    Grado D
Lo stenting carotideo, con adeguati livelli di qualità procedurale e adeguata protezione cerebrale se non controindicata nel singolo caso, è indicato in caso di grave comorbidità cardiaca e/o polmonare e in condizioni specifiche come la paralisi del nervo laringeo contro laterale, la stenosi ad estensione craniale o claveare, la restenosi, una precedente tracheostomia o chirurgia o radioterapia al collo.
Per convenzione per gravi comorbidità cardiache si intendono:
a) lo scompenso cardiaco congestizio e/o la severa disfunzione ventricolare sinistra, b) un intervento cardiochirurgico nelle sei settimane precedenti, c) un infarto miocardico nelle quattro settimane precedenti, d) l’angina instabile.

Raccomandazione 13.20    Grado C
Lo stenting carotideo non è indicato in presenza di sospetto materiale trombotico o tromboembolico endoluminale carotideo.

Raccomandazione 13.21    ❊GPP
Specie quando l’indicazione alla rivascolarizzazione carotidea e la scelta tra endoarteriectomia e stenting non sono nette è particolarmente indicato:
•    un approccio integrato multidisciplinare da parte di più specialisti con competenze in malattia cerebrovascolare, cardiovascolare, in diagnostica per immagini, in procedure chirurgiche sia tradizionali che endovascolari;
•    tener conto dell’addestramento e dell’esperienza degli operatori coinvolti;
•    adottare delle procedure operative standard locali coordinate e condivise con tutti gli operatori sanitari;
•    considerare l’opzione della sola miglior terapia medica, specie in caso di stenosi carotidea asintomatica e/o di paziente ad alto rischio chirurgico;
•    considerare l’arruolamento del paziente in uno studio prospettico controllato randomizzato di confronto tra endoarteriectomia e stenting carotideo.
 
Sintesi 13–6
La presenza della sola età avanzata (>80 anni), se non associata a importanti comorbosità, non giustifica di per sé un’indicazione allo stenting carotideo. Da analisi di studi retrospettivi risulta anzi che il rapporto rischio/beneficio in questi pazienti è a vantaggio più per l’endoarteriectomia che per lo stenting carotideo e più per la stenosi carotidea sintomatica (la cui pre- valenza è nettamente più alta che in pazienti più giovani) che per la stenosi carotidea asintomatica, per la quale invece il rap- porto rischio/beneficio diventa,con l’avanzare dell’età, a favore sempre più della terapia medica che di quella chirurgica.

Raccomandazione 13.22    Grado A
L’endoarteriectomia carotidea è indicata sia a cielo aperto che per eversione purché eseguita con tasso di complicanze gravi (morte, ictus) perioperatorie inferiore al 3%.

Raccomandazione 13.23    ❊GPP
È indicato che ogni centro valuti e renda nota la propria incidenza di complicanze gravi (morte, ictus) perioperatorie, che può condizionare l'indicazione all'intervento, specie nella stenosi carotidea asintomatica.

Raccomandazione 13.24    Grado D
Il controllo post-procedurale di qualità di risultato, che può portare all’identificazione e all’eventuale riparazione di difetti in corso di procedura chirurgica carotidea, è indicato in quanto si associa a significativa riduzione delle complicanze maggiori peri-operatorie e post operatorie, compresa la restenosi e l’ictus a distanza.

Raccomandazione 13.25    Grado A
La terapia antiaggregante piastrinica, in assenza di controindicazioni, è indicata in attesa e dopo la correzione chirurgica della stenosi carotidea.

Raccomandazione 13.26    Grado D
La correzione chirurgica della restenosi o della recidiva di restenosi è indicata quando questa è di grado elevato e responsabile di una sintomatologia neurologica chiaramente correlata.

Raccomandazione 13.27    Grado D
Nel follow-up dopo chirurgia della carotide è indicato un controllo precoce con eco-Doppler dei tronchi sovraortici entro 3 mesi dall’intervento e poi, in assenza di significativa evolutività omo o controlaterale, a 6 mesi, a 1 anno e successivamente con cadenza annuale.