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SINDROME POST TROMBOTICA

SINDROME POST TROMBOTICA - Roberto Chiappa

 COS'È ?  

Si definisce sindrome post-trombotica un quadro clinico, caratterizzato da segni e da sintomi, che si manifestano dopo un episodio di trombosi del circolo venoso profondo degli arti inferiori. La sindrome ha un andamento cronico con fasi di progressione e periodi di temporanea regressione sintomatologica.
Essendo strettamente correlata alla sede, all'estensione e all’evoluzione del processo trombotico, essa può anche passare inosservata in alcuni soggetti con trombosi molto distale, parcellare, o quando sono colpiti segmenti venosi funzionalmente in ombra.
Di solito si manifesta a distanza di mesi o di anni dall'evento trombotico acuto con segni e sintomi di varia gravità, quali edema, varici secondarie, iperpigmentazione, liposclerosi, atrofia ed ulcera cutanea, che rappresenta l’ultimo anello di questa catena sintomatologica.
La sindrome predilige il sesso femminile, che è interessato nel rapporto di 3:1 rispetto a quello maschile.
Si manifesta con maggior incidenza nella 5° e 6° decade di vita.

COME SI PREVIENE

La vera profilassi della sindrome post trombotica, consiste nella prevenzione della trombosi venosa profonda (Profilassi di malattia). Una volta che questa si è instaurata , la profilassi mira alla prevenzione della sindrome post trombotica vera e propria, vale a dire di quel corredo di lesioni che la caratterizzano: varici, ipodermiti, ulcere e tutti i segni e i sintomi classici di una grave condizione di insufficienza venosa cronica (Profilassi delle lesioni).
La profilassi della sindrome post trombotica si basa prevalentemente sulla terapia elastocompressiva alla quale possono essere utilmente associate opportune norme igieniche e la terapia farmacologica.

L’uso dell’elastocompressione nella profilassi della sindrome post trombotica è nota da tempo. Tuttavia solo recentemente l’indicazione all’impiego di gambaletti elastici a compressione di 40 mm/Hg ha trovato giustificazione da uno studio randomizzato controllato di primo livello. Infatti l’incidenza di sindrome post trombotica si riduceva della metà se tali presidi venivano utilizzati regolarmente. Ma anche una compressione più moderata (20-25 mm/Hg) é considerata sufficiente da molti Autori nella maggioranza dei casi. Dopo l’insorgenza di una trombosi venosa profonda la terapia elastocompressiva sotto forma di una calza elastica (da utilizzare sempre su entrambi gli arti) dovrebbe essere protratta per almeno due anni ed essere di almeno 20 mm/Hg (I classe).
 
 Le norme igieniche consistono nel cercare di favorire quanto più possibile il ritorno venoso degli arti inferiori praticando una attività fisica adeguata (con contemporaneo utilizzo del tutore elastico) ed evitando al massimo tutte quelle condizioni di immobilità prolungata in ortostatismo.
 
La farmacoterapia riveste un ruolo meno importante nel trattamento della Sindrome post trombotica essendo rivolta più alla attenuazione della sintomatologia clinica che non ad una vera e propria opera di profilassi. Con questa precisa indicazione potranno essere utilizzati farmaci flebotonici, antiedemigeni, fibrinolitici ed emoreologici.
 
Un importante misura di profilassi della Sindrome post trombotica é il controllo clinico e strumentale (Eco-Color-Doppler) sul paziente. Ciò al fine di evitare quella pratica assai diffusa dell’auto-prescrizione (o dell’auto-riconferma) del tutore elastico, la cui durata non supera solitamente (e nelle migliori marche) i 5-6 mesi.
 
COME SI RICONOSCE

Nel sospetto di una sindrome post trombotica il primo punto è quello di confermare la diagnosi e quindi poter quantificare la condizione di Insufficienza Venosa Profonda sempre presente. Questi obiettivi possono essere raggiunti con l’osservazione del quadro clinico e con l’esame obiettivo.
A tal fine decisivi risultano:

il dato anamnestico di una trombosi venosa profonda;
la presenza di una insufficienza venosa profonda importante (classi  4,5,6 CEAP);
un risultato scadente dopo chirurgia dell’Insufficienza Venosa Superficiale.
 
La positività di tali parametri richiede pertanto l’esecuzione di accertamenti  quali una Fotopletismografia (PPR) od una Reografia a luce riflessa (LLR) ed un Eco(color)-Doppler , anche se alcuni Autori sono favorevoli al solo Eco(color)-Doppler.
A seconda del risultato di questi esami, soltanto se esiste una indicazione all’intervento chirurgico, debbono essere affiancati le seguenti indagini complementari:

la misurazione della pressione venosa;
la pletismografia ad aria;
la flebografia periferica e dinamica (femorale o poplitea).

COME SI CURA

Il trattamento chirurgico della sindrome post trombotica é orientato alla correzione dell’insufficienza venosa superficiale, del reflusso nelle vene perforanti, dell’Insufficienza venosa profonda, e dell’ostruzione dei principali tronchi venosi profondi.
 
Di fronte ad un fallimento di un trattamento conservativo l’indicazione al trattamento chirurgico può presentare delle difficoltà dovute a due ordine di fattori :

la diffusione e l’evolutività delle lesioni vascolari che obbligano il più delle volte ad interventi limitati;
la difficoltà a stabilire con sufficiente precisione l’importanza delle turbe emodinamiche dei vari settori vascolari interessati dalla malattia.
 
L’indicazione al trattamento chirurgico rimane pertanto problematica nella maggioranza dei casi, dato che nonostante gli accertamenti strumentali, non sempre é possibile individuare con certezza la responsabilità di alcuni meccanismi fisiopatologici rispetto ad altri ed in secondo luogo, perché ancora non esiste un metodo terapeutico chirurgico che sia valido per tutti ed abbia dimostrato la sua efficacia a lungo termine.
 
Metodi di trattamento conservativo

Si basano sulle stesse misure terapeutiche descritte nella prevenzione, vale a dire elastocompressione, misure igieniche e terapia farmacologica. E’ evidente che le modalità ed il “dosaggio” di tali terapie saranno in questa nuova evenienza assai differenti e dovranno essere adattate al singolo paziente sulla base dello stadio evolutivo nel quale l’operatore é chiamato ad intervenire (edema, ipodermite, ulcera). La modalità più utilizzata é sicuramente il gambaletto con compressione non inferiore ai 30 mm/Hg. La compressione elastica deve essere usata routinariamente in presenza di ulcere e nella profilassi delle recidive anche se non vi sono certezze sul miglior sistema di compressione mediante bende o calze.
Le bende amovibili sono da riservare a casi molto rari e ben selezionati, mentre l’apparente contrapposizione calza/bendaggio fisso é da ritenersi un falso problema in quanto entrambi presentano indicazione assolutamente specifica.
 
Metodi di trattamento chirurgico

Tutte le volte che, in presenza di una Sindrome, si programma un intervento chirurgico, specie sul sistema venoso profondo, bisogna tenere presente che questa malattia risponde favorevolmente al trattamento conservativo assicurando una vita accettabile al malato nel 90% dei casi, al contrario della chirurgia che dà risultati spesso poco soddisfacenti.
La terapia chirurgica della Sindrome post trombotica attualmente riguarda:
             
1) Trattamento dell’insufficienza venosa superficiale
Va sempre eseguito anche in presenza di ricanalizzazioni parziali del sistema venoso profondo ed é rivolto da una parte all’eliminazione della stasi e quindi delle varici, e dall’altra alla prevenzione delle varicoflebiti.
 
2) Trattamento del reflusso nelle perforanti

Bisogna premettere che a livello di gamba le perforanti insufficienti di piccolo calibro rispondono assai bene alla terapia sclerosante, al contrario di quelle di maggior calibro che devono essere trattate chirurgicamente soprattutto in presenza di lesioni trofiche (ipodermiti, ulcere).

3) Trattamento dell’Insufficienza venosa profonda

Consiste in tutti quei procedimenti chirurgici atti ad eliminare il reflusso a livello del circolo venoso profondo, ciò che si ottiene ripristinando in tutto o in parte la funzione valvolare perduta.
             
Le indicazioni chirurgiche sono tuttavia poco frequenti e ciò per diverse ragioni

-  La prima é legata al fatto che nella maggioranza dei casi il trattamento conservativo (e in particolare l’elastocompressione) rappresenta il trattamento principale in quanto fornisce risultati soddisfacenti  con una qualità di vita accettabile ed il trattamento chirurgico deve essere proposto solo dopo il fallimento del trattamento conservativo.
-  La seconda è che esiste un’ampia serie di controindicazioni all’intervento  (coagulopatia permanente, lesioni muscolo-scheletriche irreversibili che influenzano la pompa muscolare, gravi ed estese lesioni trofiche, ecc.).
-  L’ultimo aspetto è che l’indicazione all’intervento chirurgico deve essere posta in base alla gravità del quadro clinico dell’Insufficienza venosa profonda  e non già sui parametri strumentali.
 
Una volta posta indicazione alla chirurgia sul Sistema venoso superficiale, il tipo di intervento può essere programmato dopo un’attenta valutazione dei meccanismi fisiopatologici in causa e, per quanto possibile, della loro quantificazione.
Dal punto di vista clinico l’indicazione  all’intervento sul sistema venoso superficiale nella Sindrome post trombotica è rappresentata dalle classi 4-5-6 CEAP, in assenza di controindicazioni e dopo fallimento del trattamento conservativo.
     Dal punto di vista strumentale il dato fondamentale é la quantificazione che può essere effettuata mediante:

Ecocolor-Doppler
Indice di Reflusso di Psathakis (VRI)
Velocità del Picco di Reflusso (PVI) 
La Durata del Reflusso 
La Misurazione delle Pressioni Periferiche utilizzando l’Indice di Reflusso (RI)    proposto da Raju
La Pletismografia ad aria(APG) col suo Indice di Riempimento Venoso (VFI)
 
L’estensione del reflusso in senso cranio-caudale viene studiata in maniera elettiva con la flebografia discendente. Questo tipo di esame sebbene non consenta di dare una valutazione quantitativa del reflusso, fornisce dati morfologici indispensabili per programmare il tipo di intervento chirurgico più idoneo.
 
Sebbene le procedure diagnostiche, come pure la loro interpretazione, varino da Autore ad Autore, un certo accordo si è raggiunto circa i criteri emodinamici da utilizzare nel porre l’indicazione chirurgica in presenza di un reflusso profondo. Essi sono:

Tempo di Riempimento Venoso (TRV) con compressione <12 sec="" br="">  Indice di Reflusso Venoso (VRI) > 0,50 sec. (>1 sec. secondo Perrin)
Reflusso di IV grado di Kistner
Indice di Reflusso (VI) patologico con Frazione di Eiezione (EF) soddisfacente all’APG
 
Le tecniche chirurgiche attualmente eseguite sono:
             
Valvuloplastiche

Dal momento che questo tipo di intervento si può eseguire solo quando la valvola é riparabile esso trova più indicazione nell’IVP primitiva e solo raramente é realizzabile nella Sindrome post trombotica. In tali situazioni si può ricorrere agli altri due tipi di intervento: la trasposizione o il trapianto. Questi possono essere eseguiti solo a patto che la vena ricanalizzata sulla quale dovrà essere eseguita la trasposizione o sulla quale si è deciso di inserire il trapianto non appaia troppo danneggiata sia flebograficamente che all’Eco-Doppler (ispessimento parietale importante, presenza di ricanalizzazioni multiple).
 
Intervento di trasposizione

Secondo alcuni Autori la trasposizione rappresenta l’intervento di seconda scelta. Per al sua realizzazione è pero indispensabile la presenza di una vena le cui valvole siano continenti a livello della radice dell’arto. Il vaso solitamente utilizzato é una vena femorale superficiale. Questa può essere trasposta sulla vena femorale profonda o sulla safena interna purché quest’ultime presentino una valvola competente a livello del loro tratto terminale; sfortunatamente non sempre è attuabile in quanto, come già è stato segnalato é necessario che le valvole della parte terminale della vena femorale superficiale o della safena interna siano continenti e ciò non sempre avviene.
 
Trapianti di segmenti valvolati

Questi interventi consistono nell’interporre a livello del circolo venoso profondo incontinente un segmento venoso che comprenda una o due valvole perfettamente funzionanti. Il prelievo viene solitamente eseguito sulla vena axillo-omerale, meno frequentemente sulla vena safena interna o sulla vena femorale superficiale controlaterale. Per quanto riguarda la scelta del sito ove interporre il segmento valvolato é la qualità della vena ricevente l’elemento più importante. A seconda degli Autori e della situazione locale i siti più spesso utilizzati sono la parte terminale della vena femorale superficiale e la vena poplitea. La vena poplitea è spesso sede di alterazioni parietali ed endoluminali che rendono assai problematica l’interposizione di un segmento valvolato a questo livello. Sembra inoltre che in caso d’ostruzione post-operatoria del trapianto, l’insuccesso viene meglio tollerato a livello della vena femorale superficiale.
La frequenza della trombosi post operatoria nei trapianti è più frequente che nelle trasposizioni ed ancora di più che nelle valvuloplastiche.
Secondo alcuni si verifica una degradazione valvolare, per dilatazione, della vena trasposta che nella Sindrome post trombotica può essere legata ad un fenomeno di compliance. Questo giustificherebbe l’artificio tecnico, proposto da alcuni Autori, di posizionare un manicotto intorno al segmento trapiantato.
 
Altri interventi

Impianto di device, banding, valvuloplastiche esterne, CHIVP, intervento di Psathakis, trattamenti endovascolari: non hanno trovato un unanime consenso da parte degli Autori. Essi vengono eseguiti da singoli Operatori in centri specializzati e sono riservati a casi molto particolari.
 
4)Trattamento delle sindromi ostruttive

In caso di ostruzione ormai permanente o di ricanalizzazione mediocre dei tronchi venosi profondi si instaura una Sindrome post trombotica caratterizzata da una sindrome ostruttiva. Scopo della terapia chirurgica, in questi casi, é quello di creare una nuova via di ritorno emodinamicamente efficace. Sono descritte sindromi ostruttive sia a livello sotto che sopra-inguinale
L’intervento chirurgico trova indicazione solo a livello sopra-inguinale e solo in pazienti con Insufficienza venosa cronica stadio III o con claudicazione venosa.
La situazione emodinamica in questa sindrome viene valutata con metodi pletismografici e con la misurazione delle pressioni venose femorali.
 
Nelle ostruzioni iliache unilaterali l’intervento di Palma trova indicazione se la safena interna ha un diametro non inferiore ai 5 mm e se il gradiente di pressione tra i due lati é superiore a 4 mmHg a riposo e ad 8 mmHg dopo sforzo. Se queste condizioni non si realizzano si deve ripiegare su un by-pass sovrapubico con protesi alloplastica e confezionamento di una fistola A-V.
 
Nei soggetti giovani in piena attività lavorativa e con una sintomatologia molto invalidante, se é presente una ostruzione iliaco-cavale con una sintomatologia unilaterale può essere realizzato un by-pass femoro o iliaco-cavale unilaterale o, in alcuni casi un by-pass femoro-renale. Nelle ostruzioni iliaco-cavali bilaterali solo eccezionalmente si pone l’indicazione ad un by-pass femoro-cavale.
 
 
La prevenzione della Sindrome post trombotica consiste nella prevenzione della TVP. La prevenzione delle sequele della Sindrome post trombotica consiste nella elastocompressione adeguata per almeno due anni .
Raccomandazione grado A, livello I b
 
La terapia della Sindrome post trombotica è prevalentemente conservativa ; solo a fronte del suo fallimento , in casi selezionati , sono indicati interventi chirurgici sul sistema venoso superficiale e profondo o propri dell'ulcerazione
Raccomandazione grado C, livelloIV

28/03/2013