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Trattamento endoluminale







La chirurgia endoluminale delle varici è una tecnica di vecchia data, ma le nuove procedure che utilizzano le proprietà della radiofrequenza e del laser hanno considerevolmente rinnovato il suo interesse. In effetti, l'energia termica che esse forniscono e liberano nella parete venosa permette di ottenere una retrazione fibrosa della vena e la sua occlusione.
Per «trattamento endovascolare» si intende qualsiasi procedimento terapeutico realizzato nel lume venoso, senza exeresi della vena patologica sul piano anatomico, ma che porta alla sua eliminazione sul piano fisiopatologico. Per sottolineare la differenza con la scleroterapia, che è anch'essa una tecnica endoluminale, viene proposto il vocabolo «chirurgia endoluminale» o «chirurgia endovascolare» (CE). È interessante notare che in ambito anglosassone le tecniche di CE vengono chiamate venous ablation .
La tendenza generale in materia di trattamento chirurgico è nettamente a favore delle tecniche mini-invasive. In patologia vascolare il trattamento endoluminale ha conosciuto un importante sviluppo in ambito arterioso, mentre in patologia venosa è stato limitato al posizionamento di dispositivi nelle interruzioni della vena cava inferiore, al trattamento delle sindromi ostruttive mediante dilatazione e applicazione di endoprotesi e alle embolizzazioni delle vene pelviche.
La CE delle varici aveva conosciuto, fino a questi ultimi anni, solo uno sviluppo limitato, in particolare in alcuni paesi europei, mentre il suo utilizzo è molto importante negli Stati Uniti.


Cenni storici

La distruzione endoluminale della vena patologica può essere ottenuta con la riduzione termica (crioterapia) o con l'aumento termico. L'utilizzazione della crioterapia nel trattamento delle varici è stata realizzata introducendo nel lume venoso una sonda la cui estremità viene raffreddata mediante rilascio di protossido d'azoto che permette di congelare la parete venosa. Questa applicazione del freddo a livello dell'intima si scontra con un ostacolo che impedisce di applicare il freddo in modo continuo. In effetti, dopo qualche secondo la vena aderisce alla sonda e al momento della sua retrazione tutta la vena è adesa alla sonda; in questo modo si realizza un'exeresi del vaso che era stata chiamata «crioasportazione» dal suo inventore .
Se si vuole evitare questo fenomeno, si deve applicare il freddo in modo discontinuo e per un lasso di tempo molto breve; questa è la tecnica della «criosclerosi», i cui inconvenienti sono stati ben dimostrati, vale a dire la comparsa di una ripermeabilizzazione della vena trattata.
Le proprietà della corrente elettrica per ottenere un aumento termico sono note da moltissimo tempo. La corrente elettrica continua è stata inizialmente utilizzata per distruggere la parete delle vene patologiche, ma, in effetti, si provocava essenzialmente una trombosi. Con l'uso della corrente alternata, e in particolare di correnti ad alta frequenza, è stato ottenuto il risultato cercato.
Infine, l'effetto termico può anche essere trasmesso ai tessuti utilizzando l'energia luminosa emessa da una fibra laser.


Principio e modalità d'azione delle diverse tecniche endoluminali.



Radiofrequenza (RF)
La radiofrequenza fornisce un'energia termica controllata che aumenta la temperatura a livello della parete vascolare. Ne deriva, da un lato, una distruzione dell'intima su tutta la superficie e, dall'altro, una contrazione e un ispessimento delle fibre collagene contenute nell'avventizia e soprattutto nella media. Quest'ultimo fenomeno è ben noto e descritto in letteratura. La contrazione delle fibre collagene è secondaria a una deconnessione della struttura molecolare elicoidale con conservazione dei ponti intramolecolari termoresistenti. Si osservano anche lesioni dei miociti e dei fibroblasti. Le lesioni della parete venosa non superano mai i 2 mm di spessore.
Quindi, il diametro venoso viene ridotto in modo molto importante dalla contrazione e dall'ispessimento delle fibrille di collagene, ma anche dallo spasmo indotto dall'aumento della temperatura. Questi fenomeni provocano successivamente un'evoluzione fibrosa, il più delle volte aggressiva, che porta all'occlusione del lume venoso. Dato che la procedura viene eseguita in una vena svuotata dal sangue, la formazione di trombo è limitata al minimo: ciò elimina il rischio di ricanalizzazione per trombolisi.
La radiofrequenza provoca questo effetto termico controllato a partire da un generatore collegato a un catetere. I cateteri utilizzati sono dotati di elettrodi bipolari che liberano una temperatura di 85 °C alla loro estremità. Questo aumento termico viene ottenuto su un anello di 6-8 mm di lunghezza. La diffusione della temperatura è funzione della distanza che la separa dall'elettrodo; la temperatura diminuisce progressivamente quando ci si allontana dal punto di contatto del catetere con la vena, per arrivare a valori dell'ordine di 43 °C a 2 mm di distanza. Questa è la ragione per la quale l'energia termica viene diffusa in modo continuo.
Recentemente è stato commercializzato un nuovo catetere per RF chiamato ClosureFASTTM, destinato a sostituire quello appena descritto. La superficie termica circolare di 7 mm di lunghezza libera una temperatura di 100-110 °C per tutta la superficie dell'intima quando viene attivata la radiofrequenza.


Laser endovenoso (LEV)
Il laser agisce mediante azione termica in tre tappe complesse e successive:
• conversione della luce in calore che varia in funzione dell'ambiente nel quale la luce viene liberata. Come ben dimostrato da Proebstle studiando gli effetti del laser a diodo (810 nm, 940 nm e 980 nm), l'azione è diversa quando la luce viene liberata in una soluzione salina, nel plasma o nel sangue. L'energia laser, quando viene liberata nel sangue da una fibra di 600 μm mediante impulsi successivi di durata variabile, provoca bolle di vapore generate dal sangue emolizzato. Infatti, durante la procedura la vena trattata non viene svuotata dal sangue. La conversione della luce laser in calore avviene per diffusione ottica. Il volume riscaldato, in questo caso il sangue, viene chiamato «volume riscaldato primario»;
• trasferimento del calore per conduzione nei tessuti circostanti, cioè la parete venosa. Sono le bolle che trasmettono l'energia termica a tutta la circonferenza della parete interna della vena, cioè il «volume riscaldato secondario». La temperatura media misurata all'estremità della fibra laser è di 729 °C . L'effetto termico ha una scarsa diffusione in ambiente ematico: la sua capacità di penetrazione nei tessuti è di 0,3 mm;
• la terza tappa è termochimica e porta alla distruzione dei tessuti. L'aspetto istopatologico ed ecografico della vena trattata sono ben documentati. Applicato il modo continuo, il laser può essere all'origine di perforazioni della parete venosa.

Queste informazioni vengono parzialmente confermate e completate da due studi recenti nei quali sono stati utilizzati laser a diodo di 908 nm e di 980 nm, mentre i dati precedenti erano stati ottenuti con laser a diodo di 940 e 810 nm. Si è visto che le lesioni dell'intima non sono distribuite in modo uniforme, che il collagene della media non viene alterato mentre si individua un importante edema intracellulare. La componente trombotica luminale è significativa.

La chirurgia endoluminale delle varici comporta un certo numero di vantaggi rispetto alla chirurgia classica, in termini di miglioramento del decorso postoperatorio. Quest'ultimo è di solito meno doloroso, almeno per quanto riguarda la RF, la ripresa delle normali attività è più precoce e la convalescenza è più breve nelle procedure endoluminali se le si confronta con la chirurgia di exeresi classica a cielo aperto.



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