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VARICOCELE

VARICOCELE - Roberto Chiappa

COS’Ė?

Il varicocele è una patologia varicosa che interessa il sistema vascolare del testicolo, caratterizzata da dilatazione ed incontinenza delle vene testicolari (o spermatiche) che hanno il compito di drenare il sangue dal testicolo.
Esiste anche il varicocele femminile, definito anche come insufficienza venosa pelvica, caratterizzato da una dilatazione delle vene ovariche che è causa di dolore pelvico cronico.

I testicoli ricevono il sangue dall'arteria genitale (arteria testicolare) attraverso il canale inguinale che mette in comunicazione lo scroto all'addome.
Le vene testicolari (superficiali e profonde) si riuniscono e dopo aver raccolto le vene dell'epididimo, risalgono ed entrano a far parte del funicolo spermatico dove costituiscono il plesso pampiniforme.
Da questo si origina la vena testicolare, che a destra sbocca nella vena cava inferiore, a sinistra invece giunge alla vena renale sinistra.
Tali vene, nell'uomo e più raramente nella donna, possono diventare incontinenti e dilatarsi impedendo così il deflusso di sangue venoso dal testicolo verso la parte alta del corpo. Si crea quindi una condizione di reflusso e stasi di sangue verso il testicolo.
Ciò si manifesta in particolar modo a carico del testicolo sinistro (95%) e raramente nel testicolo destro (5%) a causa delle differenti caratteristiche anatomiche tra le due vie vascolari. La vena spermatica sinistra, infatti, è tributaria della vena renale che ha basso flusso rispetto la vena cava nella quale refluisce la vena spermatica destra.
Se capita a destra si può porre il sospetto di massa
Talvolta il varicocele può coinvolgere entrambi i testicoli ed allora si parla di varicocele bilaterale.
 
Nel testicolo, a causa della persistenza di sangue venoso, si vengono a creare alterazioni metaboliche e strutturali dell'organo. Possono quindi essere intaccate le condizioni ideali per la crescita e la maturazione di spermatozoi sani e con capacità fecondante. Si osserva spesso l'alterazione del liquido seminale che presenterà varie anomalie tra cui, le più comuni, diminuzione del numero di spermatozoi e/o alterazioni della loro motilità e morfologia. Le vene dilatate determinano un innalzamento di pochi gradi della temperatura del testicolo che, se si mantiene per lungo tempo, può causare infertilità.
La produzione degli spermatozoi, infatti, è molto sensibile anche a piccole variazioni di temperatura. Dopo il trattamento si osserva frequentemente un netto miglioramento dei parametri seminali.
Il varicocele può anche causare un'ipotrofia del testicolo.

COME SI RICONOSCE

Nella maggior parte dei casi non si hanno sintomi evidenti. Un ragazzo può non accorgersi affatto di avere un varicocele.
Fino a quando la leva militare è stata obbligatoria molti ragazzi scoprivano la patologia in sede di visita medica. Ora che quest'obbligo è stato eliminato è opportuno un controllo in età adolescenziale.
I sintomi tendono a presentarsi con il caldo, dopo un duro esercizio, alla fine di un rapporto sessuale, oppure dopo un tempo prolungato in stazione eretta.
I sintomi includono:
   
    * un dolore sordo nel/i testicolo/i;
    * un senso gravativo di pesantezza a livello scrotale;
    * fastidio al testicolo o in una parte dello scroto;
I segni più frequenti sono
    * vene dilatate palpabili a livello scrotale. Vengono spesso descritte come un "sacchetto vermiforme";
    * il testicolo colpito da varicocele può risultare più piccolo rispetto al controlaterale.

La diagnosi di varicocele è semplice e si basa sull'obiettività clinica e su indagini ecografiche. Un'accurata ispezione dello scroto ed un completo esame obiettivo da parte del medico (andrologo o urologo) permette di determinare la presenza di varicosità a livello testicolare. Le indagini strumentali di supporto (ecografia testicolare e eco-color-Doppler dei vasi spermatici) permettono di stabilire l’entità del reflusso.

Solitamente si distinguono 4 livelli di varicocele: I, II, III e IV grado. L’indicazione al trattamento della patologia viene data dall’andrologo, o dall'urologo con competenze andrologiche, quando il varicocele è associato ad alterazione della quantità e qualità degli spermatozoi, quando è associato a dolore testicolare e quando ravvede la necessità di preservare la fertilità del paziente.

CHI SI AMMALA

Il varicocele è piuttosto comune, con un picco dell'8% tra i 10 e i 19 anni.
Colpisce il 15-20% della popolazione maschile ed è presente nel 30-40% degli uomini con problemi di fertilità.

COME SI CURA

Il trattamento d'elezione è di tipo chirurgico le cui indicazioni principali sono: alterazione dello spermiogramma o dolore invalidante. La varicocelectomia viene eseguita in anestesia generale, spinale (subaracnoidea) o locale a seconda delle tecnica chirurgica utilizzata.

Negli anni sono state proposte numerose tecniche per la cura di tale patologia:

    * legatura soprainguinale;
    * intervento di Ivannisevich;
    * intervento di Palomo;
    * sclerotizzazione (anterograda o retrograda);
    * embolizzazione vene spermatiche;
    * legatura laparoscopica.

Tra le varie tecniche chirurgiche disponibili, quella che offre migliori vantaggi in rapporto ad una buona percentuale di successo, di minore invasività e rischi operatori è la legatura microchirugica subinguinale delle vene spermatiche. È un intervento che si effettua in anestesia locale o spinale, con un piccola incisione obliqua di pochi cm a livello del pube verso l’inguine. Mediante l’utilizzo di dispositivi ottici di ingrandimento microchirurgici che permettono di ingrandire il campo operatorio da 4 a 40 volte (Loupes o microscopio operatore) si procede alla ricerca dell’arteria spermatica che deve essere lasciata integra perché una sua lesione comporterebbe un ridotto o assente apporto di sangue arterioso al testicolo. In seguito si identificano alcuni Dotti Linfatici che sono responsabili del deflusso della parte liquida del sangue, la linfa. I linfatici identificati devono essere risparmiati ove possibile per evitare la comparsa di idrocele (una raccolta di liquido sieroso nella sacca scrotale). Infine si procede all'identificazione delle vene responsabili del reflusso che devono essere legate una per volta e sezionate. L'intervento dura in media 30-45 minuti.

Tecnica meno invasiva è quella radiologica, che può essere eseguita ambulatorialmente: passando attraverso i vasi sanguigni il radiologo giunge alle vene spermatiche che cauterizza.
Altra tecnica radiologica, utilizzata quando il cateterismo della vena spermatica risulta impossibile, è anterograda. Tale tecnica prevede l'isolamento di una vena del plesso pampiniforme anteriore a valle dell'orifizio inguinale esterno o a livello scrotale, con successiva iniezione della sostanza sclerosante. Il sangue refluo utilizzerà il circolo collaterale che si è formato durante tutto il tempo delle malattia.

La tecnica radiologica è più indicata in caso di recidiva di varicocele trattato chirurgicamente.

Queste tecniche, se eseguite da operatori esperti offrono delle buone garanzie di risultati, anche se le linee guida internazionali riportano che il rischio di recidiva o di persistenza del varicocele è abbastanza alto (30% nella legatura alta – 10% nella sclerotizzazione). Inoltre con la tecnica tradizionale è più facile che si verifichi una legatura accidentale dell’arteria spermatica o la legatura di numerosi linfatici. La terapia microchirurgica del varicocele presenta molti vantaggi rispetto alle precedenti: la possibilità di recidiva o di persistenza è del 2-4%.

Circa il 50% dei pazienti sottoposti a trattamento va poi incontro a una normalizzazione della fertilità. I migliori risultati (frequenza di gravidanza del 70%) vengono ottenuti in soggetti con conta spermatica pre intervento superiore ai 10 milioni al millilitro.

Il controllo dei parametri seminali andrebbe fatto non prima di 3-4 mesi dall'intervento.

Rimane comunque la possibilità di recidive, data la natura strutturale della patologia.

28/03/2013